Представитель: ___________________________ (ФИО полностью) паспорт серия______№________ выдан (кем, когда)__________ контактный телефон:_____________ | Директору проживающего по адресу: (город, район, село) улица________________________ дом №______, корпус___, кв.____, контактный телефон:____________ паспорт (свидетельство) серия _____________№______________ выдан (кем, когда)_____________ _____________________________, являющегося инвалидом ___группы, (ребенком-инвалидом) |
Заявление.
Прошу Вас выдать мне следующие технические средства реабилитации (далее - ТСР):______________________ в соответствии с индивидуальной программой реабилитации №___ от «___»________ 20__ г.
Мне разъяснено, что в соответствии с действующим законодательством ТСР переданы мне бесплатно и не подлежат передаче другим лицам.
К заявлению прилагаю (в случае, если от имени инвалида (ребенка-инвалида) действует представитель) _________________________________
(указывается документ, подтверждающий полномочия представителя)
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью обеспечения меня ТСР. Достоверность сведений подтверждаю.
Подпись заявителя__________ _______________ дата «___»______20__ г.
(представителя) (И.О.Фамилия)