Уважаемый(ая) ________________________________________
(имя, отчество)
Вы поставлены на учет в _______________________________________
(наименование государственного учреждения)
для обеспечения техническими средствами реабилитации: _________________________________________в количестве __________шт.
(наименование технического средства реабилитации)
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду выдано уведомление):
индивидуальная программа реабилитации № ____ от «__» ____ 20__ г.;
заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, об отсутствии противопоказаний к обеспечению техническими средствами реабилитации №_________ от «__» ______________ 20__ г.(1)
Ваш регистрационный номер в списке учета____ от «__» ___ 20__ г.
Вы поставлены на учет до ___________________________________________
(указывается дата окончания срока действия индивидуальной программы реабилитации)
В случае окончания срока действия индивидуальной программы реабилитации Вам необходимо переоформить ее в установленном порядке и представить в _____________________________________________________.
(наименование государственного учреждения)
В противном случае Вы будете сняты с учета.
При поступлении необходимого(ых) вспомогательного технического средства реабилитации Вы будете проинформированы.
Справки по телефону: _______________________________
Директор учреждения ___________ _________________ «__» ___ 20__ г.
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.