Заявление о предоставлении информации об объектах культурного наследия регионального или местного значения, находящихся на территории Самарской области и включенных в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации
(рекомендуемая форма)
Фамилия, имя, отчество физического лица либо полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы _____________________________________________________________________________________
Прошу предоставить информацию об объекте (объектах) культурного наследия регионального или местного значения (указываются наименование и местонахождение объекта (объектов) культурного наследия):___________________________________________________________________________________________
Необходимые сведения (указать порядковый номер (номера):
__________________________________________________________________________
1) сведения о наименовании объекта;
2) сведения о времени возникновения или дате создания объекта, дате основных изменений (перестроек) данного объекта и (или) дате связанного с ним исторического события;
3) сведения о местонахождении объекта;
4) сведения о категории историко-культурного значения объекта;
5) сведения о виде объекта;
6) описание особенностей объекта, послуживших основаниями для включения его в реестр и подлежащих обязательному сохранению (предмет охраны);
7) описание границ территории объекта;
8) фотографическое изображение объекта;
9) сведения об органе государственной власти, принявшем решение о включении объекта культурного наследия в реестр;
10) номер и дата принятия решения органа государственной власти о включении объекта культурного наследия в реестр.
Способ уведомления заявителя о результатах предоставления государственной услуги (нужное подчеркнуть):
1. Прошу направить ответ в письменной форме по следующему почтовому адресу:
__________________________________________________________________________
2. Прошу направить ответ по адресу электронной почты (для заявлений, подаваемых путем заполнения электронной формы заявления на официальном сайте министерства в сети Интернет):
__________________________________________________________________________
3. Ответ в письменной форме прошу выдать в управлении правового-кадрового обеспечения и охраны объектов культурного наследия министерства.
Телефон______________________________
_______________________(подпись, расшифровка подписи)
"___"_____________ 20____ г.
М.П. (для юридического лица)
Вх. N___________________________"___" ___________ 20_____ г.
(заполняется специалистом приемной)