Исх. № | дата |
Заявление
Организационно-правовая форма | |||
Сокращенное наименование | |||
Место нахождения организации |
прошу Вас переоформить лицензию | рег. номер | от | , | ||||||
выданную | |||||||||
на розничную продажу алкогольной продукции | |||||||||
на срок действия до | |||||||||
в связи с изменением указанных в лицензии сведений (за исключением дополнения и исключения мест нахождения обособленных подразделений, изменения наименования и места нахождения организации, а также утраты лицензии): | |||||||||
(указать сведения, подлежащие изменению) | |||||||||
с | |||||||||
на | |||||||||
Наименование банка | |||
Номер расчетного счета в банке | |||
Номер телефона организации | |||
Приложение: | |||
1. | Документы согласно описи. | ||
2. | Документы, подтверждающие полномочия на подписание заявления и совершение действий, связанных с представлением документов на лицензирование. | ||
М.П. | Руководитель организации | |||
(подпись) | (Ф.И.О.) |