Об утверждении административного регламента предоставления министерством экономического развития, инвестиций и торговли Самарской области государственной услуги по лицензированию розничной продажи алкогольной продукции на территории Самарской области

Организационно-правовая форма
и наименование организации

Сокращенное наименование

Место нахождения организации

прошу Вас переоформить лицензию

рег. номер

от

,

выданную

на розничную продажу алкогольной продукции

на срок действия до

в связи с изменением мест нахождения обособленных подразделений (исключением места (мест) осуществления деятельности):

Наименование банка  

Номер расчетного счета в банке  

Номер телефона организации  

Приложение:

1.

Документы согласно описи.

2.

Документы, подтверждающие полномочия на подписание заявления и совершение действий, связанных с представлением документов на лицензирование.

М.П.

Руководитель организации

(подпись)

(Ф.И.О.)