Исх. № | дата |
Заявление
Организационно-правовая форма | ||
Сокращенное наименование | ||
Место нахождения организации |
прошу Вас переоформить лицензию | рег. номер | от | , | ||||||
выданную | |||||||||
на розничную продажу алкогольной продукции | |||||||||
на срок действия до | |||||||||
в связи с изменением мест нахождения обособленных подразделений (дополнением новым местом (местами) осуществления деятельности): | |||||||||
Наименование банка | |||||||||
Номер расчетного счета в банке | |||||||||
Номер телефона организации | |||||||||
Приложение: | |
1. | Документы согласно описи. |
2. | Документы, подтверждающие полномочия на подписание заявления и совершение действий, связанных с представлением документов на лицензирование. |
М.П. | Руководитель организации | |||
(подпись) | (Ф.И.О.) |