(в ред. Постановления Администрации городского округа Самара от 25.03.2020 N 176)
В Администрацию городского
округа Самара
от ___________________________
(фамилия, имя,
_____________________________,
отчество гражданина)
______________________________
зарегистрированного(ой)
______________________________
по адресу:
г. Самара, ___________________
_____________________________,
телефон: ____________________,
e-mail: _____________________.
Паспорт: ________ N __________
выдан ________________________
______________________________
дата выдачи: _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ
Прошу предоставить единовременное пособие _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________