Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда здоровью гражданам, подвергшимся

Приложение 5
к Административному регламенту министерства здравоохранения и социального развития
 Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление
 ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда здоровью гражданам,
 подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии на производственном
 объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча»

Распоряжение о назначении ежемесячной денежной компенсации
__________________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)

                                                                                     «___» ___________
                                                                                                                                                  (дата)

Назначить                     ____________________________________________                                                                  
                                (ФИО  заявителя)
                                        ____________________________________________

                                                                       (вид выплаты)

Категория получателя   ___________________________________________
Адрес получателя   _______________________________________________

Размер выплаты  __________________________________

Период выплаты  с ________________   по _________________

Способ выплаты    ___________________________________________________
Реквизиты кредитной организации   ____________________________________
Лицевой счет №  ____________________________________________________

Расчет произвел     ______________                    ____________________

                                   (подпись)                                    (фамилия, инициалы)

Расчет проверил    ______________                     ____________________

                                 (подпись)                                      (фамилия, инициалы)

                 

Руководитель уполномоченного органа   ______________           _______________

(уполномоченное лицо)                                (подпись)                     (фамилия, инициалы)

МП