Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление ежегодной компенсации на оздоровление участникам ликвидации последствий катастрофы н

Приложение 6
к Административному регламенту министерства здравоохранения и социального
 развития Самарской области по предоставлению государственной услуги
 «Предоставление ежегодной компенсации на оздоровление участникам
 ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС»

                 
Самарская область __________________________________________
                                               (наименование уполномоченного органа)

Распоряжение об отказе в назначении компенсации

№ _______ от _________

______________________________________________
                      (ФИО заявителя)
_____________________________________________

           ( адрес места жительства)

Дата обращения            

Дата рождения:

Категория получателя:  

Причина  отказа_______________________

     МП
Подпись руководителя  
(уполномоченного лица)_______________________