Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление ежегодной компенсации на оздоровление участникам ликвидации последствий катастрофы н

Приложение 5
к Административному регламенту министерства здравоохранения и социального
 развития Самарской области по предоставлению государственной услуги
 «Предоставление ежегодной компенсации на оздоровление участникам
 ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС»

Самарская область __________________________________________
                                            (наименование уполномоченного органа)

Распоряжение о назначении компенсации

№ _______ от _________

______________________________________________
                      (ФИО заявителя)
_____________________________________________

          ( адрес места жительства)

Дата обращения            

Дата рождения:

Категория получателя:  

Размер компенсации:

Срок  назначения:

Способ выплаты:
Лицевой счет:

Расчет произвел __________________________

                             (Подпись должностного лица)   

Расчет проверил___________________________

     (Подпись должностного лица)     

     МП
Подпись руководителя  
(уполномоченного лица)_______________________