Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление компенсации расходов на оплату пользования домашним телефоном и телефоном общественным благотворительным объединениям (организациям)»

  Приложение 2
к административному регламенту министерства здравоохранения и социального развития
 Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление
 компенсации расходов на оплату пользования домашним телефоном и телефоном
 общественным благотворительным объединениям (организациям)»

Руководителю УСЗН (город, район)
________________________________________________
от______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
________________________________________________

проживающего:___________________________________ ________________________________________________
(адрес по месту регистрации, телефон, электронный адрес)

паспорт ________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
________________________________________________
________________________________________________

Заявление

     
     Прошу в соответствии с Законом РФ _____________________________ назначить мне денежную компенсацию расходов на оплату пользования домашним телефоном, телефоном общественного благотворительного объединения (организации) (нужное подчеркнуть)

           К заявлению прилагаю:
1) ______________________________________________________________________________
2) ______________________________________________________________________________
3) ______________________________________________________________________________
4) ______________________________________________________________________________

Причитающуюся мне сумму прошу перечислять_______________________________________
                                                       (№ лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения
                                                                                                  либо № отделения почтовой связи)

«____» __________ 200__г. ______________

(личная подпись)

Заявление от гр. _____________________принято ( )«____»__________200___года

_____________________________________________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество, должность и личная подпись лица, принявшего документы)

Зарегистрировано в __________________________________________________________под №___________________
 (наименование органа, принявшего документы)

  Приложение 3
к административному регламенту министерства здравоохранения и соци