Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление компенсации инвалидам I группы по зрению, проживающим в Самарской области, стоимости

Приложение 5
к административному регламенту министерства здравоохранения и социального развития
 Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление компенсации
 инвалидам I группы по зрению, проживающим в Самарской области, стоимости единого
 социального проездного билета на городские и внутрирайонные перевозки всеми видами
 общественного транспорта (кроме такси) на территории Самарской области,
приобретаемого для сопровождающего лица»

     Самарская обл.______________________________________________
                                               (наименование уполномоченного органа)

Распоряжение

О предоставлении компенсации инвалидам I группы по зрению стоимости единого социального проездного билета на городские и внутрирайонные перевозки всеми видами общественного транспорта (кроме такси), приобретаемого для сопровождающего лица

Дата _______________________
Лицевой счет (идентификационный номер) ________________________
ФИО заявителя _________________________________________________
Адрес _________________________________________________________
Дата обращения________________________________________________
Категория _____________________________________________________
Срок назначения________________________________________________
Сумма к выплате _______________________________________________
Способ выплаты ________________________________________________
Номер кредитной организации ___________________________________
Лицевой счет получателя ________________________________________

               Должностное лицо:__________
     Должностное лицо:__________

Руководитель
уполномоченного органа (уполномоченное лицо) __________
                                                                                              фамилия, инициалы
Печать уполномоченного органа