Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление компенсации инвалидам I группы по зрению, проживающим в Самарской области, стоимости

Приложение 2
к административному регламенту министерства здравоохранения и социального развития
 Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление компенсации
 инвалидам I группы по зрению, проживающим в Самарской области, стоимости единого
 социального проездного билета на городские и внутрирайонные перевозки всеми видами
 общественного транспорта (кроме такси) на территории Самарской области,
приобретаемого для сопровождающего лица»

     Руководителю ________________________
                                                                             _______________________________________
                                                                             _______________________________________
                                                                  (наименование уполномоченного органа)
                                                                              ______________________________________
                                                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                                                   домашний адрес: ____________________
                                                                               телефон: ___________________________

заявление

Прошу назначить компенсацию стоимости единого социального проездного билета на городские и внутрирайонные перевозки всеми видами общественного транспорта (кроме такси) на территории Самарской области, приобретенного мною для сопровождающего лица.

Денежные средства прошу перечислять (нужное заполнить):

- через отделение банка ___________/____________ на л/сч. №__________________________________________________________ )

-       через отделение связи № ___

К заявлению прилагаю:

1.     Копию справки бюро медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности I группы по зрению

2.                                                  

3.                                                  

«___» _________ 200      г.          ________________          /______________________/

                                                                          подпись                                          ФИО