Зарегистрированного (ой) по адресу:
__________________________________
паспорт: серия_______№_____________
выдан_____________________________
телефон ___________________________
Заявление
В соответствии с Федеральным Законом от 26.11.1998 № 175-ФЗ «О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча» прошу назначить мне ____________________________________________________________
(наименование выплаты)
Выплату прошу произвести:
через кредитное учреждение___________ на счет №:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
или по месту жительства через отделение почтовой связи № __________________ (нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю:___________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Подпись ______________________ Дата _______________________
Заявление и документы приняты_____________________20___г.
и зарегистрированы №__________ в журнале регистрации ___________
Должностное лицо _____________ ____________________
(подпись) (фамилия, и.о.)