Приложение 5
к административному регламенту министерства здравоохранения и социального развития
Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление возмещения
расходов по захоронению Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации или
полных кавалеров ордена Славы»
Самарская обл.
УC3H (город, район) _____________
| | | | | |
Дата обращения | | |
|
Назначить | компенсацию | | |
Заявителю
| | | |
|
Адрес | |
|
Категория | |
|
_______________________________________________________________
|
Должностное лицо:__________
Должностное лицо:__________
М.П. Руководитель УСЗН _________