Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление возмещения расходов по захоронению Героев Советского Союза, Героев Российской Федера

Приложение 2
к административному регламенту министерства здравоохранения и социального развития
 Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление возмещения
 расходов по захоронению Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации или
 полных кавалеров ордена Славы»

Руководителю органа социальной защиты населения
________________________________________________
от______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
________________________________________________

проживающего:___________________________________ ________________________________________________
(адрес по месту регистрации, телефон, электронный адрес)

паспорт ________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
________________________________________________
________________________________________________

Заявление

     Прошу в соответствии с Законом Российской Федерации от 15.01.1993 № 4301-1 «О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы»» возместить мне расходы по захоронению в связи со смертью
     ___________________________________________________________________

           К заявлению прилагаю:
1) ______________________________________________________________________________
2) ______________________________________________________________________________
3) ______________________________________________________________________________
4) ______________________________________________________________________________

Причитающуюся мне сумму прошу перечислять_______________________________________
                                                       (№ лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения)

 
«____» __________ 200__г.                                                                            ___________________

                                                                                                                                      (личная подпись)

Заявление от гр. _____________________принято ( )«____»__________200___года

_____________________________________________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество, должность и личная подпись лица, принявшего документы)

Зарегистрировано в __________________________________________________________под №___________________
                                                          (наименование органа, принявшего документы)