Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление ежегодной денежной компенсации транспортных расходов законным представителям детей -

Приложение 5
к административному регламенту министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области по предоставлению государственной
 услуг  «Предоставление ежегодной денежной компенсации транспортных
 расходов законным представителям детей-инвалидов и инвалидам с детства»

Министерство здравоохранения и социального развития
Самарской области

Распоряжение о назначении компенсации

 
Дата обращения
Заявитель Ф.И.О.______________год рождения__________
Группа и причина инвалидности
Адрес
Паспорт ___________ серия_________номер __________
или данные иного документа, удостоверяющего личность
Вид компенсации    ____________________________
Размер и начало выплаты_____________________________
                            Через кредитную организацию _______________________
                                                                                    (реквизиты кредитной организации)
                            или через  отделение связи ___________
                                                                             (код района)

     Расчет  произвел :__________
     Расчет  проверил :__________      

          Министр (уполномоченное лицо) _____________

М.П

Дата