Образец заявления
Министру здравоохранения и социального развития Самарской области __________________________________
от *_________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность**__________________________________
проживающего(ей) по адресу***:
____________________________________________
заявление
Прошу назначить ежегодную компенсацию транспортных расходов детям-инвалидам в возрасте от 1 года до 5 лет и инвалидам с детства Ф.И.О._______________________________________________________________________
дата рождения ________________________________.
Денежные средства прошу перечислять****:
К заявлению прилагаю:
1. _____________________________________________________
2.
3.
«___» _________ 20 г. __________/__________________/
подпись ФИО
Расписка-уведомление
Заявление и документы приняты ____________________________20____г.
и зарегистрированы №________________в журнале регистрации__________________
Должностное лицо_____________________
* фамилия, имя, отчество без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а также статус лица, имеющего право на получение компенсации (мать, отец, лицо, их заменяющее).
В случае подачи лицом, имеющим право на получение компенсации, заявления через законного представителя или доверенного лица в заявлении дополнительно к сведениям, указываются фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) законного представителя (доверенного лица), наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи, наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи.
Указанные сведения подтверждаются подписью законного представителя, доверенного лица с проставлением даты представления заявления;
** сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи), заполняются в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность;
*** сведения о месте жительства, месте пребывания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры), указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность);
сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры);
**** способ получения компенсации: почтовым переводом либо перечислением на личный счет лица, имеющего право на получение компенсации, открытый в кредитной организации;
сведения о реквизитах счета, открытого лицом, имеющим право на получение компенсации (наименование организации, в которую должна быть перечислена компенсация.