Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам

 Приложение 5
к Административному регламенту министерства здравоохранения и социального развития
 Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление ежемесячной
 денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС»

Распоряжение о назначении компенсации
___________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)

                                                                                                               Дата____________                     

     
Назначить                     ____________________________________________                                                                  
                            (ФИО  получателя)
                                        _____________________________________________

                                               (вид выплаты)

Категория получателя__________________________________________________________
Адрес получателя_____________________________________________________

Размер выплаты _______________________________________________________________

Период выплаты_______________________________________________________________

Способ выплаты _______________________________________________________________

Лицевой счет №________________________________________________________________

Реквизиты кредитной организации_______________________________________

Расчет произвел    _________________________________________

                                                                            ( Подпись)   

Расчет проверил __________________________________________

                                                    (Подпись)                     
Руководитель
уполномоченного органа _____________________________________________________        

(уполномоченное лицо)                            (Подпись)                                (Фамилия, инициалы)

                                                   МП