Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам

 Приложение 2
к Административному регламенту министерства здравоохранения и социального развития
 Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление ежемесячной
 денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС»

  Руководителю
                                                ____________________________________
                                                                  (наименование уполномоченного органа)
                                                                                               от __________________________________
                                                                    (фамилия, имя, отчество заявителя )
                                                                                             __________________________________
                                                                     (категория)
проживающего  по адресу:
                                                                                              __________________________________
                                               паспорт: серия_______№_____________
                                               выдан_____________________________
                                     телефон __________________________

Заявление

В соответствии с Законом Российской Федерации «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» прошу назначить _______________________________________________________________ (наименование выплаты)

Выплату прошу произвести: через кредитное учреждение___________ на счет №:

          
или по месту жительства через отделение почтовой связи № __________________ (нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю:___________________ Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
 Подпись ______________________ Дата _______________________

Заявление и документы приняты________________________20___г.
и зарегистрированы №__________ в журнале регистрации ___________
  ________________________________(фамилия, и.о. лица, принявшего заявление и документы)