Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление ежегодного единовременного пособия на ребенка к началу учебного года»

Приложение 5
к Административному регламенту министерства здравоохранения и социального развития
 Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление ежегодного
 единовременного пособия на ребенка к началу учебного года»

            ______________________________________

                                                  (наименование уполномоченного органа)

Распоряжение о проведении дополнительной проверки сведений о доходах

Дата обращения

Получатель

Адрес

Паспорт                         серия ________номер________

Ребенок

Свидетельство

Вид пособия

Основание проведения проверки_______________________________________________

__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель уполномоченного органа (уполномоченное лицо)______________     ____________
                                                                                                                               (подпись)                       (Ф.И.О.)
Дата

М.П.

____________________/_________________________/ ________»___________20_______г.
подпись должностного лица                      Фамилия                                            дата