Заявление
О назначении пособий и (доплат) в соответствии с Законом Самарской области от 16.07.2004г. №122-ГД «О государственной поддержке граждан, имеющих детей»
Я,____________________________________________________________________
(фамилия,имя,отчество заявителя полностью)
проживающая (ий) _____________________________________________________________
__________________дата прописки _________________паспорт:серия__________________
№ _______________выдан ОВД_____________________дата выдачи___________________
тел. контакта___________________
Прошу назначить, возобновить мне: (нужное подчеркнуть)
ежемесячное пособие на ребенка___________________________
ежемесячное пособие на ребенка одинокой матери____________
ежемесячное пособие на ребенка в повышенном размере (ДРР, в/с по призыву)_______
доплату к ежемесячному пособию при среднедушевом доходе ниже50%____________
доплату к ежемесячному пособию на ребенка многодетным семьям____________
ежемесячное пособие на питание ребенка в школе______________
ежемесячное пособие на питание беременной женщине _______
ежегодное единовременное пособие на ребенка к началу учебного года_____________
ежемесячную компенсацию на проезд уч-ся многодетным семьям_____________________
ежемесячную доплату по уходу за ребенком-инвалидом______________
единовременное пособие при рождении близнецов__________________
ежемесячное пособие от 1,5 до 3лет не посещающие ДОУ_____________
Ранее пособие не назначалось, назначалось (где)_____________________________________
Заявляю, что за период с «____»__________года по «____»___________года
общий доход семьи, состоящей из:
Фамилия,имя,отчество члена семьи | Год, число и месяц рождения члена семьи | Степень родства |
составил ___________руб. ___________коп. ______согласно предъявленным документам:
1._________________________________________________________________________________
2._________________________________________________________________________________
3._________________________________________________________________________________
4.__________________________________________________________________________________
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в
Сумме ____________руб.___________ коп., удерживаемые по _____________________________
___________________________________________________________________________________
(основание для удержания алиментов, ф.,и.,о. лица, в пользу которого производятся удержания)
Денежные средства прошу перечислять через п/о связи____________________ или через кредитную организацию_________/______ на л/счет№______________________________________________________________________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменениях дохода, влияющего на право получения пособия, доплаты обязуюсь сообщить в 3-месячный срок. Обязуюсь своевременно извещать орган социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращения его выплаты (помещение ребенка на полное государственное обеспечение, установление опеки, перемена места жительства и т. д.
В случае образования переплаты по моей вине (в связи с предоставлением документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право назначения государственных пособий гражданам, имеющим детей) обязуюсь возместить излишне выплаченные суммы.
«_________»____________________года ______________________
подпись заявителя
Заявление и документы приняты________________________200___г.
и зарегистрированы №__________ в журнале регистрации ___________
Должностное лицо__________________________
Расчет величины среднедушевого дохода семьи гр._______________________________
Среднедушевой доход семьи за период с____________200___г. по ___________200___г.
составил __________руб. _________коп. (сумма прописью)
____________________________________ в месяц на человека, т. е. ________________%
Прожиточного минимума в среднем на душу населения.
Средний прожиточный минимум на душу населения за____________ квартал 200__г.
составляет _______________ руб. _________ коп.
«______» __________________ 200___г. _________________________
(подпись должностного лица)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(линия отрыва)
Корешок-расписка