Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление пособия на погребение граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, а также умерших граждан из числа инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы»

Коды

по ОКУД

Дата

по ОКЕИ

383

Ф.И.О.(полностью) получателя компенсации (пособия)

Число, месяц, год рождения ребенка

№ документа

Код компенсации (пособия)

Период, за который перечисляются выплаты

Сумма для выплаты получателю компенсации (пособия) всего

Размер компенсаций (пособий)

Размер расходов на погашение едино-времен задолженности

Расходы по оплате услуг на доставку

Тип получения выплаты

Реквизиты организации по месту работы(учебы) лица, получающего пособие, либо федеральной почтовой свзязи по месту постоянного жительства и почтовый адрес получателя компенсации (пособия), либо реквизиты счета, открытого гражданину в кредитой организации

Итого

Руководитель     подпись         ФИО

Исполнитель

ФИО