Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление пособия на погребение граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, а также умерших граждан из числа инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы»

Приложение 5
к Административному регламенту министерства здравоохранения и социального развития
 Самарской области по  предоставлению  государственной услуги «Предоставление пособия
 на погребение граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших
 вследствие лучевой болезни и  других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой,
 а также умерших граждан из числа инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы»
__________________________________________
наименование уполномоченного органа

Распоряжение о назначении пособия на погребение

№_____________                                                                                                  Дата____________                     

     ____________________________________________                                                                    
                            (ФИО заявителя)
     _____________________________________________

                                               ( адрес места жительства)

Дата обращения            

Дата рождения:

Категория заявителя :  

Размер пособия:

Способ выплаты:
Лицевой счет:

Расчет произвел _____________________

                             (Подпись должностного лица)   

Расчет проверил______________________

     (Подпись должностного лица)     

Руководитель уполномоченного органа  _______________________ фамилия, инициалы

( уполномоченное лицо)                                    подпись

                        МП