Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление пособия на погребение граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, а также умерших граждан из числа инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы»

Приложение 2
к Административному регламенту министерства здравоохранения и социального развития
 Самарской области по  предоставлению  государственной услуги «Предоставление пособия
 на погребение граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших
 вследствие лучевой болезни и  других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой,
 а также умерших граждан из числа инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы»

                                                     Руководителю
____________________________________
наименование уполномоченного органа
                                                от __________________________________
                                                                    (фамилия, имя, отчество)
                                                                                             __________________________________
                                                                     (категория получателя)
                                              проживающего (ой) по адресу:
                                                                                              __________________________________
                                               паспорт: серия_______№_____________
                                              выдан_____________________________
                                                                                                     телефон __________________________

Заявление

В соответствии с Законом Российской Федерации от 15.05.1991 № 1244-1 «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» прошу предоставить мне ________________________________________________________________________
                                                                                                          (наименование выплаты)

Выплату прошу произвести через кредитное учреждение__________________________
на счет №:

         
или по месту жительства через отделение почтовой связи № __________________ (нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю:____________________
                                      ______________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Подпись ______________________ Дата _______________________
Заявление и документы приняты________________________20 __г.
и зарегистрированы
№__________ в журнале регистрации ___________
Должностное лицо ________________________________(фамилия, и.о.)