Заявление
Прошу возобновить выплату ежемесячной доплаты к назначенной мне пенсии по __________________________________________________________,
(вид пенсии)
установленной в соответствии с Законом Самарской области «О ежемесячной доплате к трудовой пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления Самарской (Куйбышевской) области». Ежемесячную доплату к пенсии получал(а) вместе с пенсией
с ________________ по _________________.
Выплата доплаты приостановлена (прекращена) с ______________________
в связи с ___________________________________________________________.
(указывается основание)
При поступлении на работу, выезде на постоянное место жительства за пределы Самарской области обязуюсь сообщить об этом министерство здравоохранения и социального развития Самарской области в установленные законом сроки.
К заявлению приложены:
1. Копия трудовой книжки на ___ л.
2. Иные документы:________________________________________________
«___» ____________ г. _______________________
(подпись заявителя)
Документы приняты
«___» ____________ г. ______________________________________________
(подпись должностного лица, принявшего документы)