Заявление
Прошу приостановить (прекратить) выплату ежемесячной доплаты к трудовой пенсии, установленной мне в соответствии с Законом Самарской области «О ежемесячной доплате к трудовой пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления Самарской (Куйбышевской) области» в связи с (нужное отметить):
- замещением государственной должности Российской Федерации, государственной должности Самарской области, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности, должности федеральной государственной гражданской службы, должности государственной гражданской службы Самарской области, должности государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации или муниципальной должности муниципальной службы;
- переходом с пенсии по линии Пенсионного фонда Российской Федерации на пенсию от других ведомств (Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации, Федеральной службы безопасности Российской Федерации и т.п.);
- переходом на пенсию другого вида, к которой доплата не устанавливается;
- назначение ежемесячного пожизненного содержания, установления дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, установления в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации ежемесячной доплаты к трудовой пенсии;
- прекращение выплаты пенсии, к которой установлена доплата;
- выезд на постоянное место жительства за пределы Самарской области;
- помещение пенсионера в дом-интернат (пансионат) для престарелых и инвалидов на полное государственное обеспечение;
- выезде на постоянное место жительства за пределы Самарской области.
«___» ____________ г. ________________________________________________
(подпись заявителя)
Документы приняты
«___» ____________ г. ________________________________________________
(подпись должностного лица, принявшего документы)