Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление ежемесячной доплаты к трудовой пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления Самарской (Куйбышевской) области»

Приложение 5
к административному регламенту министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги
 «Предоставление ежемесячной доплаты к трудовой пенсии лицам, замещавшим
 должности в органах государственной власти и управления Самарской
 (Куйбышевской) области»

В министерство здравоохранения и социального развития
 Самарской области
от _____________________________________
        (фамилия, имя, отчество заявителя) домашний адрес
_______________ _______________________
______________________________________
телефон ______________________________

Заявление

     Прошу доплату к пенсии перечислять в _________________________________________________№  
                                                                                          (наименование кредитного учреждения)

на лицевой счет № ____________________________________________________


    «___» ____________ г.               _______________________
                                                                   (подпись заявителя)

     Документы приняты
     «___» ___________ г.    ___________________________________________                        
                                            (подпись должностного лица, принявшего документы)