Заявление
В соответствии с Законом Самарской области «О ежемесячной доплате к трудовой пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления Самарской (Куйбышевской) области» прошу установить мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии, назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» ______________________________________________________
(вид пенсии)
При поступлении на государственную (муниципальную) службу, выезде на постоянное местожительство за пределы Самарской области обязуюсь сообщить об этом в орган исполнительной власти Самарской области, осуществляющий реализацию государственной политики в сфере социальной защиты населения в установленные законом сроки.
К заявлению приложены:
1. Справка о назначенной трудовой пенсии.
2. Копия трудовой книжки.
3. Иные документы:
«___» __________ ___ г. _______________________
(подпись заявителя)
Документы приняты
«___» __________ ___ г. _______________________________________________
(подпись должностного лица, принявшего документы)