Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги "Распределение и выдача путёвок на санаторно-курортное лечение работников организаций бюджетной сферы Самарской области"

Приложение 1
к Административному регламенту министерства здравоохранения и социального развития
 Самарской области по исполнению государственной услуги «Распределение и выдача
 путёвок на санаторно-курортное лечение работников организаций бюджетной
 сферы Самарской области»

Почтовый адрес министерства здравоохранения и
 социального развития Самарской области

Бланк  органа исполнительной власти
(органа местного самоуправления)          

Заявка о потребности в санаторно-курортном лечении работников организаций бюджетной сферы, подведомственных
__________________________________________________________________________________________________________ ,
(наименование органа исполнительной власти, органа местного самоуправления)

имеющих право по медицинским показаниям на получение путёвок в соответствии с Законом Самарской области от 30.12.2006 № 255-ГД «Об обеспечении работников организаций бюджетной сферы Самарской области путевками на санаторно-курортное лечение».
     Количество работников бюджетных организаций __________ чел., в том числе: _______________ (указать количество нуждающихся в санаторно-курортном лечении, по заявленным профилям заболеваний).

Руководитель органа исполнительной власти
(органа местного самоуправления) ___________________
                                                       (Подпись)

Исполнитель,
телефон