Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление единовременной компенсации за вред здоровью инвалидам вследствие аварии на Чернобыль

Приложение 6
к Административному регламенту министерства
здравоохранения и социального развития Самарской
области по предоставлению  государственной услуги
«Предоставление единовременной  компенсации
семьям, потерявшим кормильца вследствие  аварии
на Чернобыльской АЭС»

Самарская область __________________________________________
 (наименование уполномоченного органа)

Распоряжение об отказе в назначении компенсации
___________________________________________________________________
(наименование компенсации)

№ _______ от _________

______________________________________________
                      (ФИО заявителя)
_____________________________________________
           ( адрес места жительства)
Дата обращения
Дата рождения:
Категория получателя:

Способ выплаты:
Лицевой счет:
Причина отказа_________________________________
     (указывается причина отказа)
Расчет произвел _____________________
                             (Подпись должностного лица)
Расчет проверил______________________
     (Подпись должностного лица)

Руководитель уполномоченного органа
(уполномоченное лицо)_______________________
                                         ( подпись,фамилия, инициалы)
     МП