Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление ежемесячной доплаты неработающим ветеранам подразделений особого риска, пенсия которым установлена территориальными органами Пенсионного фонда Российской Федерации»

Приложение 5
к административному регламенту министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги
 «Предоставление ежемесячной доплаты неработающим ветеранам подразделений особого
 риска, пенсия которым установлена территориальными органами Пенсионного фонда
 Российской Федерации»

Распоряжение о назначении ежемесячной доплаты (либо о возобновлении предоставления ежемесячной доплаты)

                                
                                     _______________________________________
(наименование уполномоченного органа)   

№
Дата
Лицевой счет (идентификационный номер)
Ф.И.О. заявителя
Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
Адрес
Категория
Заявителя

Назначить ежемесячную доплату как неработающему ветерану подразделений особого риска, пенсия которому установлена территориальным органом Пенсионного фонда РФ

Возобновить предоставление ежемесячной доплаты
как неработающему ветерану подразделений особого риска, пенсия которому установлена территориальным органом Пенсионного фонда РФ (нужное подчеркнуть)

Срок предоставления ежемесячной доплаты с________ по_______

Сумма к выплате__________________

_________________________________________________________________________________________
(способ выплаты с указанием реквизитов кредитной организации либо номера отделения почтовой связи)

Специалист:__________
Специалист:__________

Руководитель уполномоченного органа
(уполномоченное лицо)______________________________________________
                                                                (подпись, фамилия, инициалы)
     М.П.