Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление ежемесячной доплаты неработающим ветеранам подразделений особого риска, пенсия которым установлена территориальными органами Пенсионного фонда Российской Федерации»

Приложение 2
к административному регламенту министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги
 «Предоставление ежемесячной доплаты неработающим ветеранам подразделений особого
 риска, пенсия которым установлена территориальными органами Пенсионного фонда
 Российской Федерации»

_______________________________________
                                  (наименование уполномоченного органа)
                              _______________________________________________
                        (Ф.И.О. заявителя полностью)
проживающего___________________________
                            (адрес места жительства на территории Самарской области)
______________________________________________________

Заявление

     Прошу Вас назначить ежемесячную доплату как лицу, являющемуся неработающим ветераном подразделений особого риска, пенсия которому установлена территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации.
     Денежные средства прошу перечислять (нужное заполнить):

     - через отделение банка ______ / ______ на л/сч. № _________

     - через отделение связи № ____________________

     К заявлению прилагаю:
         1 _________________________________________________________
         2 _________________________________________________________
         3 __________________________________________________________

     Подпись______________
     Дата_______
    Заявление принято «_______»_________20___г.
    Зарегистрировано № _______

    Подпись специалиста принявшего заявление____________
    Дата_______