Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление доплаты к пенсии лицам, ставшим круглыми сиротами в годы Великой Отечественной войны

Приложение 6
к Административному регламенту министерства здравоохранения и социального развития
 Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление доплаты
 к пенсии лицам, ставшим круглыми сиротами в годы Великой Отечественной войны,
проживающим на территории Самарской области»

                      ______________________________________

                                                  (наименование уполномоченного органа)

Распоряжение об отказе в назначении доплаты к пенсии

Дата обращения

Получатель

Адрес

Паспорт                         серия ________номер________

Вид доплаты

Причина отказа__________________________________________________________

                                                       (с указанием причины отказа)

________________________________________________________________________

в назначении доплаты к пенсии лицам, ставшим круглыми сиротами в годы Великой Отечественной войны, проживающим на территории Самарской области» отказать.

Руководитель уполномоченного органа (уполномоченное лицо)______________   ____________
                                                                                                                                (подпись)                Ф.И.О.
Дата

М.П.

____________________     /_________________________/  « ________»___________20_______г.
подпись должностного лица                    Ф.И.О.                                                  дата