Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление доплаты к пенсии лицам, ставшим круглыми сиротами в годы Великой Отечественной войны

Приложение 5
к Административному регламенту министерства здравоохранения и социального развития
 Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление доплаты
 к пенсии лицам, ставшим круглыми сиротами в годы Великой Отечественной войны,
проживающим на территории Самарской области»

         __________________________________________
                                                        (наименование уполномоченного органа)

Распоряжение о назначении доплаты к пенсии

Дата обращения            
Получатель -     
Aдpec     
Пacпopт     cepия            нoмep
Дата корректуры     
Вид доплаты     ______________________________
Расчет доплаты               _______________________________
 Размер,срок                     ______________________________
     Чepeз C\Б____________________________
                     Расчет произвел               __________          ______________
                                                                 (подпись)                    (Ф.И.О.)
                     Расчет проверил              ___________         ______________
                                                                   (подпись)                    (Ф.И.О.)

Руководитель уполномоченного органа ____________   ________________
     (уполномоченное лицо)                            (подпись)                    (Ф.И.О.)

М.П.
Дата