________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Распоряжение об отказе в назначении ЕДВ на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Дата _________________
Лицевой счет (идентификационный номер) ______________________________
ФИО заявителя ______________________________________________________
____________________________________________________________________
Категория заявителя __________________________________________________
Адрес ______________________________________________________________
____________________________________________________________________
Количество членов семьи _____
Количество граждан, зарегистрированных в жилом помещении _____
Категории льготников из членов семьи ______________________________
Размер регионального стандарта стоимости жилищно-коммунальных услуг на одного члена семьи ___________
Размер фактических расходов семьи _____________________
Расчет размера ЕДВ ____________________________________________
Дата обращения __________
Причина отказа в предоставлении ЕДВ ______________________________
____________________________________________________________________
Специалист _______________________
Специалист _______________________
Руководитель уполномоченного органа ______________ _______________
(уполномоченное лицо) (подпись) (фамилия, инициалы)
МП