Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг региона

Приложение 2
к административному регламенту министерства здравоохранения и социального развития
Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление ежемесячной
денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг региональным
льготополучателям в соответствии с Законом Самарской области от 28.12.2004 № 169-ГД»

В уполномоченный орган
_________________
(наименование уполномоченного органа)

от _
           _
                (Ф.И.О. заявителя полностью)
         ______________
              дата рождения (число, месяц, год)

Проживающей (его) по адресу: _

                                                 Телефон контакта: ___________________

Заявление о назначении (перерасчете) ЕДВ на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу назначить, произвести перерасчет (нужное подчеркнуть) ЕДВ на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.
Сообщаю следующие сведения:
О составе семьи, имеющей регистрацию в жилом помещении по месту жительства, месту пребывания или проживания на основании права собственности (нужное подчеркнуть) по адресу: ________________________________________.

ФИО члена семьи Дата
рождения Степень родства № документа,
удостоверяющего личность Наличие льгот
          заявитель

1. Прошу ЕДВ на оплату жилого помещения и коммунальных услуг выплачивать через почтовое отделение связи ________________________________,
либо перечислять _____________________________________________________.
                                 (наименование кредитной организации и № счета)

2. В случае изменения статуса льготополучателя, изменения места жительства, состава семьи и других случаях, влекущих изменение размера ЕДВ обязуюсь в течение 10 дней после наступления этих событий сообщить об этом.

                                                          _____________________________
                                                                          (подпись заявителя)
                                                          ________________________
                                                                                  (дата)

Заявление и копии документов принял:

______________________________________

(подпись специалиста, принявшего документы)

___________________________

(дата)