Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление ежемесячной денежной выплаты реабилитированным лицам»

  Приложение 8
к административному регламенту министерства здравоохранения и социального развития
 Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление
 ежемесячной денежной выплаты реабилитированным лицам»

Самарская область __________________________________________
 (наименование уполномоченного органа)

Распоряжение (решение) о прекращении выплаты ежемесячной денежной выплаты

Дата  _________________         
Лицевой счет (идентификационный номер) ______________________________
ФИО заявителя ______________________________________________________
____________________________________________________________________
Адрес ______________________________________________________________
____________________________________________________________________
Способ выплаты ____________,
Номер кредитной организации _____________,
Лицевой счет получателя ______________________________________________
Дата обращения __________,
Категория получателя ________________________________________________,
Размер ЕДВ ________________,
Предоставление ЕДВ прекращено с ____________________________________,
На основании _______________________________________________________,

Должностное лицо _______________________,
Должностное лицо _______________________,
Руководитель уполномоченного органа ___________________.

МП