Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление ежемесячной денежной выплаты реабилитированным лицам»

  Приложение 2
к административному регламенту министерства здравоохранения и социального развития
 Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление
 ежемесячной денежной выплаты реабилитированным лицам»

                                                  Руководителю управления социальной защиты
                                                  населения ______________________ района

                                                    от __________________________________
                                                    ______________________________________
                                                    ______________________________________

                                                   проживающего(ей) по адресу: __________
                                                    ______________________________________
                                                   паспорт серия ______ номер ___________
                                                   кем выдан ____________________________
                                                   дата выдачи __________________________

Заявление

           
          Прошу назначить мне ________________________________________________________   ежемесячную денежную выплату в соответствии с Законом Самарской области от 28.12.2004 № 169-ГД «О социальной поддержке ветеранов Великой Отечественной войны - тружеников тыла, ветеранов труда, граждан, приравненных к ветеранам труда, реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий»
___________________________________________________________

Прошу ежемесячную денежную выплату выплачивать __________________________________________________________
                    (№ лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения,
__________________________________________________________
                  организация федеральной почтовой связи)
__________________________________________________________

    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ____________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________

         _____________    __________________               _____________________
                  (дата)             (подпись заявителя)                 (Фамилия,имя,отчество)

     
                                 Расписка
Заявление и документы _________________________________________
принял:                                        (Фамилия,имя,отчество)