Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги по социокультурной реабилитации лиц с ограниченными возможностями здоровья

Приложение 6
к административному регламенту министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги
по социокультурной реабилитации лиц с ограниченными возможностями здоровья

Сводная заявка на участие в областных спортивных мероприятиях по Самарской области ______ г.

Команда «_______» (г.о. или муниципальный р-н)


№ п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Паспортные данные	Адрес проживания	Гр. Инв.	Диагноз
1
2
3
4
5
6

Руководитель делегации - _______________________________________________________
Лидер (сопровождающий) - ______________________________________________________

Сурдопереводчик - ____________________________________________________________

ИТОГО _____ человек

Команда «_____________» (г.о. или муниципальный р-н)


№ п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Паспортные данные	Адрес проживания	Гр. Инв.	Диагноз
1
2
3
4
5

Руководитель делегации _______________________________________________________

Лидер (сопровождающий) _________________________________________________________

Сурдопереводчик ________________________________________________________________

ИТОГО _____ человек

и т.д. по количеству определенных Положением команд участниц

Организаторы: _____ человек
_____________________________
_____________________________
_____________________________

Судейская Коллегия: _____ человек
_________________________________
_________________________________
_________________________________

ИТОГО: ______ человек(а)