Точный
Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги по социокультурной реабилитации лиц с ограниченными возможностями здоровья

Приложение 5
к административному регламенту министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги
 по социокультурной реабилитации лиц с ограниченными возможностями здоровья

Заявка на участие в областных спортивных мероприятиях по Самарской области _______ года

Команда (район, городской округ)

№ п/п

Ф.И.О.

Дата рождения

Паспортные данные

Адрес проживания, телефон

Группа инвалидности

Диагноз

Допуск врача

1

2

3

4

5

6

7


Руководитель делегации    __________________________________________________________

                                                                                      (Ф.И.О., должность)

Лидер (сопровождающий)  __________________________________________________________

                                                                                       (Ф.И.О., должность)