Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги по социокультурной реабилитации лиц с ограниченными возможностями здоровья

Приложение 4
к административному регламенту министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги
 по социокультурной реабилитации лиц с ограниченными возможностями здоровья

Анкета для заполнения на участие в областных социокультурных мероприятиях по Самарской области

1. Ф.И.О. (полностью)_______________________________________________________

2. Год рождения «___»____________________ г.

3. Адрес__________________________________________________________

4. Паспортные данные_______________________________________________________

5. Группа инвалидности (с указанием заболевания) ________________________________________________________________

6. Причины инвалидности____________________________________________________

7. Номинация, в которой участвует соискатель __________________________________

8. Выдвижение участника на соискание премии (от организации или личное)

________________________________________________________________

9. Род деятельности ______________________________________________

_______________________________________________________________

 (подробное описание)

10. Достижения и награды _________________________________________

 (перечислить звания, грамоты, дипломы и другие награды, имеющиеся у соискателя)

11. Образование ________________________________________________________________

(с указанием образовательного учреждения)

12. Место работы или учебы __________________________________________

13. Участвовал ли ранее в областных социокультурных мероприятиях по Самарской области _____________________________________________________________

__________________(Подпись)
«___»___________________20__ г.