Заявка на участие в областном конкурсе (фестивале) _____________________
Номинация: ________________________________________________________________
Название конкурсного материала ______________________________________________
Организация (физическое лицо)-заявитель (наименование организации с указанием организационно-правовой формы или Ф.И.О. для физического лица, адрес, телефон, паспортные данные, ИНН, факс, эл. почта): ________________________________________________________________________________________________________________________________
Краткое описание тематики конкурсного материала________________
Ожидаемый результат от размещения конкурсных материалов ________________________________________________________________
Сведения о том, выходил ли конкурсный материал в СМИ, в записи или в прямом эфире, размещался ли на рекламных щитах__________________________________________________________
Согласны ли Вы на некоммерческое использование конкурсных материалов (издание или размещение на телеканалах губернии и других рекламных конструкциях в качестве социальной рекламы, использования их при проведении мероприятий, посвященных решению проблем инвалидов Самарской области) __________________________________
__________________(Подпись)
«___»___________________20__ г.