Точный
Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Выдача гражданам удостоверений, подтверждающих статус лиц, подвергшихся воздействию радиации вследс

Приложение 13
к административному регламенту министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги
 «Выдача гражданам удостоверений, подтверждающих статус лиц, подвергшихся
 воздействию радиации вследствие техногенных катастроф»


Заявка на удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

№№
п/п

Фамилия, имя, отчество

Зоны радиоактивного загрязнения,
период проживания

Реквизиты документов,
на основании которых происходит выдача удостоверения

1

2

3


Министр (заместитель министра)      ___________                 /_______________/  

                                                                          подпись                                   Ф.И.О.