Заявка на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы
№ п/п | Ф.И.О. | Наименование и реквизиты удостоверения, подтверждающего принадлежность к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС | Наименование и реквизиты документов, устанавливающих причинную связь заболевания (инвалидности) с воздействием радиации вследствие аварии на ЧАЭС | Наименование и реквизиты документов, устанавливающих инвалидность (освидетельствование (первичное/повторное - указываются все)), группа инвалидности, дата очередного переосвидетельствования | Диагноз | Первичное (дубликат) | Причина выдачи дубликата удостоверения с приложением копии справки ОВД; акта ОСЗН (заполняется при необходимости) | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Министр (заместитель министра) | |||
(подпись) | (Ф.И.О.) |
М.П.