Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Выдача гражданам удостоверений, подтверждающих статус лиц, подвергшихся воздействию радиации вследс

Приложение 10
к административному регламенту министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги
«Выдача гражданам удостоверений, подтверждающих статус лиц, подвергшихся
воздействию радиации вследствие техногенных катастроф»

Заявка на удостоверения участника ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС № __


№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год участия	Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения	Примечание
1	2	3	4	5

Министр (заместитель министра) ___________ /_______________/

подпись Ф.И.О.