Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Выдача гражданам удостоверений, подтверждающих статус лиц, подвергшихся воздействию радиации вследс

Приложение 6
к административному регламенту министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги
 «Выдача гражданам удостоверений, подтверждающих статус лиц, подвергшихся
 воздействию радиации вследствие техногенных катастроф»

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о выдаче удостоверения единого образца подвергшегося
 радиационному воздействию вследствие ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне

Председателю Комиссии по проверке документов граждан для включения
 их в реестр учёта граждан, подвергшихся радиационному воздействию
 вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
 ФИО___________________________
От _____________________________
______________________________,
проживающего (ей) по адресу:_____
_______________________________
_______________________________

Заявление

 
     Прошу включить мои данные в реестр учёта граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и выдать мне удостоверение единого образца подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

Или

     Прошу выдать дубликат удостоверения единого образца подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, полученного в __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
место получения
 в связи с утратой (порчей) ________________________________________________________ _______________________________________________________________________________.
обстоятельства утраты (порчи)

      К заявлению прилагаю следующие документы:
     1._____________________________________________________
     2._____________________________________________________
     3._____________________________________________________

 /________________/ «____»___________20____г.
          подпись Ф.И.О.