ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о выдаче удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации
вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении
«Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
Министру
здравоохранения и социального развития Самарской области
Ф.И.О.________________________
От _____________________________
______________________________,
проживающего (ей) по адресу:_____
_______________________________
_______________________________
Заявление
Прошу выдать мне удостоверение удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.
Или
Прошу выдать удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, как члену семьи, потерявшему кормильца, на имя умершего ______________________________________________________________________ _________________________________________________________ с отметкой «посмертно».
Или
Прошу выдать дубликат удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, полученного в ________________________________________________________________________________
место получения
в связи с утратой (порчей) ________________________________________________________.
обстоятельства утраты (порчи)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.______________________________________________________
2.______________________________________________________
3.______________________________________________________
/________________/ «____»___________20____г.
подпись Ф.И.О.