Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Выдача гражданам удостоверений, подтверждающих статус лиц, подвергшихся воздействию радиации вследс

Приложение 4
к административному регламенту министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги
 «Выдача гражданам удостоверений, подтверждающих статус лиц, подвергшихся
 воздействию радиации вследствие техногенных катастроф»

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
о выдаче удостоверения получившего (ей) или перенесшего (ей)
 лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным
 воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;
 ставшего (ей) инвалидом

Министру
здравоохранения и социального развития Самарской области
Ф.И.О.________________________
От _____________________________
 ______________________________,
проживающего (ей) по адресу:_____
 _______________________________  

Заявление

     Прошу выдать мне специальное удостоверение единого образца подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

Или
      Прошу выдать дубликат специального удостоверения единого образца подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, полученного в ___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
место получения
 в связи с утратой (порчей) ________________________________________________________ _______________________________________________________________________________.
обстоятельства утраты (порчи)


     К заявлению прилагаю следующие документы:
     1.______________________________________________________
     2.______________________________________________________
     3.______________________________________________________



 /________________/ «____»___________20____г.
          подпись Ф.И.О.