Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Выдача гражданам удостоверений, подтверждающих статус лиц, подвергшихся воздействию радиации вследс

Приложение 3
к административному регламенту министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги
 «Выдача гражданам удостоверений, подтверждающих статус лиц, подвергшихся
 воздействию радиации вследствие техногенных катастроф»

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
о выдаче удостоверения получившего (ей) или перенесшего (ей)
 лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным
 воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;
 ставшего (ей) инвалидом

Министру
здравоохранения и социального развития Самарской области
Ф.И.О.________________________
От _____________________________
 ______________________________,
проживающего (ей) по адресу:_____
 _______________________________

Заявление   

 
     Прошу выдать мне удостоверение получившего (ей) или перенесшего (ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего (ей) инвалидом.

Или
     Прошу выдать мне удостоверение получившего (ей) или перенесшего (ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего (ей) инвалидом, как члену семьи, потерявшему (ей) кормильца, на имя умершего ______________________________________ __________________________________________________________с отметкой «посмертно».

Или
     Прошу выдать мне дубликат удостоверения получившего (ей) или перенесшего (ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего (ей) инвалидом, полученного в ________________________________________________________________________________
место получения
 в связи с утратой (порчей) ________________________________________________________.
обстоятельства утраты (порчи)

     К заявлению прилагаю следующие документы:
     1.______________________________________________________________
     2.______________________________________________________________
     3.______________________________________________________________

 /________________/ «____»___________20____г.
          подпись Ф.И.О.